“天黑前再找不到我妈，她今晚肯定就冻死在外面了。”2023年，深秋的北京，张先生心急如焚，这是他患有阿尔茨海默病的妈妈第四次离家出走，仅穿着薄衣单袜。
影像显示，母亲失踪前上了一辆公交车，张先生全家出动、报警求助，花了一天时间，找遍了该公交站停靠的每一辆公交车的总站，终于在日落之前，在几公里外的一个小区里找到了妈妈。
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“说实话，我一开始从没想过把我妈送走，再怎么着她也是我妈，我始终不放心其他人照顾她。”不过，母亲逐渐出现的精神障碍症状让家人不堪重负：昼夜颠倒，晚上喊叫；随处排便；离家出走……
“她24小时离不得人，之前是我和我爸轮流照顾，后来我爸心梗，我中度抑郁，也得了心梗，还得上班，实在管不了，养老院也拒收精神障碍老人。”谁来照护母亲，一度成了这个家庭的难题。
张先生的困扰不是个例。2019年首次全国性精神障碍流行病学调查结果显示，全国精神障碍患者超过1亿人，其中严重精神障碍患者超过1600万人，登记在册的近700万人，且患病人数还在逐年增加。
这是一个弱势而又危险的群体。严重精神障碍患者中，约10%有肇事肇祸行为及危险。北京某精神病司法鉴定科对1515例精神病刑事鉴定的分析发现：严重精神障碍患者涉案行为中，极端暴力案件占比达94.1%，而被其侵害的受害者致死、致残的比例达到50%以上。
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2024年6月，成都女性王某某被同小区精神分裂症患者梁某某杀害，凶案前已有异常行为但未获有效干预。此前，上海、湖南、云南等多地均发生过严重精神障碍患者引发的恶性案（事）件。目前，精神病患者出院后主要由家庭监护，但面临着多重困境——经济重压、照护技能缺失、公共安全风险等等。精神病患者谁来管？怎么管？成为社会治理的关键命题。
家庭“接不住”
“回家就复发，我也管不了。”2025年6月15日上午，家住北京的郑先生像往常一样来到大兴精心康复托养中心，看望长住于此的姐姐。面对姐姐常常提起的“想回家”要求，郑先生再次回绝了。
去年7月，郑先生的姐姐被确诊双相情感障碍。“她总觉得自己得了大病，不是心脏疼就是后背疼，觉得‘自己活不过去了’，天天跑医院，半夜里光120就打了五六次，但身体没事，后来我们才知道她是有精神障碍，惊恐发作了。”
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断断续续住院20多天后，应姐姐的强烈要求，郑先生把她接回了家。今年63岁的姐姐一直独居，“她虽然能自理，但病情还会反复，一不高兴饭也不吃了，大把大把吃药。”郑先生说，姐姐身边不能缺人，但父母早已过世，自己也有家庭有工作，没办法24小时看护，不得已才将她送到托养中心。
急性期住院治疗，平稳期出院回家——这是大多数精神障碍患者的治疗缩影。北京回龙观医院党委书记、北京心理危机研究与干预中心主任杨甫德解释，如果患者症状较重，比如出现发烧、幻听、幻视、妄想，思维完全混乱，无法正常交流，甚至出现自杀、冲动杀人或者毁物等危险行为，就需要马上入院，接受包括药物、电休克、心理干预在内的治疗。
“等患者症状缓解，病情稳定，风险评估很低，药量调整到了合适范围，生活基本自理，能进行正常的社会交往，即可出院。”据杨甫德观察，出于床位使用率和医疗质量考核指标的要求，北京三甲精神专科医院的患者住院时长大多在1个月左右，最长2、3个月。
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而实际上，在二级及以下精神病院，更经常出现的情况是——患者达到了出院标准却出不了院。
“原因各式各样，包括父母已经去世，没有兄弟姐妹或兄弟姐妹无法接纳的；父母年老无力照顾的；在家中危险行为很严重，让家人极其害怕的……”杨甫德了解到，在湖南某医院，部分患者滞留医院10年以上，每年大概有上百人达到出院标准却不能出院。
在创办大兴精心康复托养中心（以下简称“精心康复”）前，张俊杰从事精神障碍诊疗工作已有十余年。据他观察，除了个别条件较好的大型三级医院，在大部分普通精神病院，患者住院的条件并不友好。
“为了规避风险或居民投诉，或受场地条件限制，精神病院多为封闭管理，不让患者下楼活动，也没有娱乐设施，患者都待在拥挤的病房里。”张俊杰称，“患者常常会有强烈的‘囚禁感’。”
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然而，回家也不是精神病患者出院后的理想去处。
“毕竟家属不是专业人士。患者出院需要定时定量地吃药、专业地康复训练、稳定友善的环境，这些在家里都很难实现。”杨甫德以吃药为例，医护人员会盯着患者真正把药咽下去，但在家里，家人控制不了患者把药藏起来，不吃药或者把药积攒起来用于自杀。
“回家后没有专业康复，加上周围人的厌恶和歧视，很容易刺激患者病情复发。”杨甫德曾遇到过出院一周就复发再次入院、一年出入医院四五趟的患者。何况，在安全管理方面，家属也没有受过专业培训。“患者如果有自杀风险、冲动风险或者外跑风险，一定有预兆，如果周围人没有注意就容易出事。”
那么医院和家庭之外，患者还能去哪？
社区“兜不住”
事实上，对于精神障碍患者的监护问题，《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》等法律已有明确规定。
据北京航空航天大学法学院副教授赵精武介绍，其监护责任顺位为：配偶>父母子女>其他近亲属>愿监护的个人/组织（需居/村委会或民政部门同意）。在没有具有法定监护资格的人时，民政部门、居委会、村委会将承担起兜底监护责任。
不过赵精武表示，目前我国法律仅规定监护资格（如完全民事行为能力）等事项，未要求评估持续监护能力。监护人因经济困难、身体衰老或缺乏专业知识而无力约束患者，并不属于撤销监护权的事由。
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“我们现在的病人出院后就直接回家了，家庭自然‘接不住’，”杨甫德认为，最理想的情况是，医院与家庭之间有一个过渡机构——康复机构，来承接患者长期的康复治疗。
2017年起，民政部等部门先后印发《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》《精神障碍社区康复服务工作规范》等文件，要求探索在基层社区建立精神疾病防治康复体系。不过，多位患者家属表示，家人患病后，社区除了“帮忙办了个残疾证”之外，并未提供其他帮助。
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北京大学政府管理学院教授马亮，长期关注公共政策与社区治理。他认为，社区组织和物业公司作为基层组织，往往缺乏足够的权限、资源和能力来照护精神障碍患者。
“无论是上门服务还是定期诊疗，都是专业化要求非常高的工作，并不是普通社区干部可以完成的。”因此，马亮建议社区可以向专业机构购买服务，按工时或人次计费。“精神疾病康复机构和社区之间应该建立合作机制，而非相互推责。”
稀缺的康复资源
经民政部门注册成立、残联管理，精心康复是北京少数的专业精神康复机构之一，有700余张床位，收治了近500名患者。“有家属的由家属委托，没有家属的就由居委会送来。”
院长张俊杰介绍称，除了24小时看护之外，精心康复还会根据患者病情做针对性训练，通过药物控制、行为矫正、认知恢复、功能恢复、心理咨询、工娱治疗等方法，慢慢提高患者的生活能力、沟通能力、劳动能力、社会适应能力等。
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谈及母亲入住近一年的感受，张先生非常满意。“这里的医护人员专业且有人文关怀。母亲发病时，护士会及时用约束带控制，避免她弄伤自己；母亲把排泄物抹得到处都是，工作人员也不嫌弃，耐心收拾。”张先生感觉，母亲在这里得到了比家里更专业的照顾，“脸色比来时红润多了，人也胖了些”。
不过目前，专业精神康复资源仍存在较大缺口。“像我们这样的机构，全北京不到10家。”据张俊杰了解，北京精神康复机构的床位在1000张左右，而根据北京卫健委公布的数据，2021年全市登记在册的严重精神障碍患者有8万余人。“床位其实是远远不够的，但因为信息不对称，部分家属不信任，导致现有床位住不满，造成资源错配。”
精神科专业人才也供不应求。2022年，国家卫健委数据显示，全国精神科医生执业注册医生有5万多人，相对于全国1亿多精神障碍患者，医患比例为1:2000，“大概只有世界平均水平的1/3”，杨甫德估算道。
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此外，受场地成本、居民接受度等因素限制，现有精神康复中心多地处偏远。而杨甫德强调，“康复资源必须注意可及性，一定要在身边，否则让患者每次跑很远去康复基本不可能”。
精心康复位于北京南六环外的庞各庄，距离市区有一个多小时的车程。院长张俊杰解释，从创办到现在，中心已经搬了两次家，一部分因为入住患者增加，为了改善患者的居住环境；另一大原因也是因为房租相对便宜。但他也听不少家属抱怨位置太远，每周探视不方便。
2022年湖南师范大学研究人员罗尚思曾对长沙L街道312名在册严重精神障碍患者进行实地调查，结果显示，截至2021年12月，参加社区康复服务的患者仅7人，只占患者总数的2.2%。患者及家属普遍反映，“周围5公里范围内没什么社会康复机构”。
“希望得到重视”
精神病患者的监护，要平衡患者权益、家庭责任与社会安全，是衡量社会文明高度的标尺。
“当前最大症结在于‘九龙治水’：卫健、民政、残联、公安等部门各自为政。”据杨甫德介绍，目前不同部门之间的协同和资源整合机制尚不完善，患者信息也没有充分共享，导致大量潜在风险患者游离于监护之外。
因此，他建议建立国家级监护信息平台，整合卫健诊疗、公安预警、民政救助等数据，实现跨部门实时共享与风险联动响应。马亮提出，可以用数字技术赋能防控工作。比如，借助大数据、物联网与人工智能等技术，对严重精神障碍患者等特殊群体进行安全风险防控，并联合网格员等基层工作人员加强应急处置。
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“目的不只是为了监控，还在于提供服务和帮助。对于目前登记在册的近700万严重精神障碍患者，我们要定期开展救治救助。如果报告后也得不到什么帮助，没有多少患者和家属愿意主动报告。”杨甫德补充道。
其次，康复资源的匮乏在于财政投入不足。据杨甫德介绍，目前绝大多数康复项目尚未建立收费标准，也未被纳入医保，城乡资源失衡情况尤其明显，全国三分之一的县没有精神病院，社区康复近乎空白。
政府的财政补贴也杯水车薪。罗尚思对长沙L街道的调研发现，除了主要用于严重精神障碍患者监护人的监护奖励有专项财政预算，各部门在严重精神障碍服务管理方面均无专项经费。该街道在册的312名严重精神障碍患者中，有73名没有住院治疗过，其中50名就来自贫困家庭。
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在许多较为偏远地区，一些精神病患者家属迫于无奈，甚至用铁链把病人锁起来。根据2006年进行的河北省重症精神疾病人员流行病学调查，在当地被关在笼中或被铁链锁住的精神病人，约有10万人。河南、河北等地都曾开展过“解锁工程”，对家庭贫困的患者进行免费治疗，2013年因医疗资源匮乏、法律限制及资金压力，暂停主动救助。
杨甫德、马亮认为，应该扩大医保覆盖，将职业康复、社区照料纳入报销目录，建立精神康复专项收费标准，并设立专项监护保障基金，省级统筹资金用于监护人补贴、肇事赔偿及偏远地区援助。此外，还可以引导社会资本进入，通过土地优惠、资金补助等政策，鼓励民营资本投资社区康复中心及专科医院，形成“政府保基本、市场供多元”格局。
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最后，多位受访专家均提到，关爱精神障碍患者，最重要的是改变社会观念。杨甫德建议加大科普宣传，矫正公众的错误认知，减少偏见歧视。同时也要普及精神疾病的注意事项、自我调整、科学用药以及康复等方面的知识。
“精神障碍患者及其家属是不幸的，也容易面临邻里和陌生人的‘污名化’，遭人歧视和伤害，并可能因此而激化社会矛盾。”马亮认为，监护的最终目的，不是让他们天天关在家里而“见不得人”，而是要通过医疗服务和管理保障来推动他们回归正常生活。
“其实我们可以做的事还有很多，关键是要有部门重视，愿意牵头来做。”杨甫德总结道。
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